1995年，台灣開辦了舉世聞名的全民健康保險制度。這個制度設計的目的，是結合多數人的力量，照顧弱勢族群，以及提升醫療品質。開辦至今不到30年，台灣健保經驗成為國際間參考的對象，這個制度也成為所謂的台灣之光。
然而，實際上開辦數年之後，由於醫療支出的上漲幅度過大，因此全民健保其實陸陸續續做了許多變革，以穩固財源基礎。其中一項，就是2002年開始實施的健保總額支付制度。
何謂健保總額制
根據健保局健保總額支付制度意涵文件中，對於健保總額制的敘述如下：
…總額支付制度是指付費者與醫療供給者，就特定範圍的醫療服務，如牙醫門診、中醫門診，或住院服務等，預先以協商方式，訂定未來一段期間（通常為一年）內健康保險醫療服務總支出（預算總額），以酬付該服務部門在該期間內所提供的醫療服務費用，並藉以確保健康保險維持財務收支平衡的一種醫療費用支付制度。…
…我國總額支付制度在實際運作上，係採支出上限制（Expenditure cap）， 即預先依據醫療服務成本及其服務量的成長，設定健康保險支出的年度預算總額，醫療服務是以相對點數反映各項服務成本，惟每點支付金額是採回溯性計價方式，由預算總額除以實際總服務量（點數）而得；當實際總服務量點數大於原先協議的預算總額時，每點支付金額將降低，反之將增加。由於固定年度總預算而不固定每點支付金額，故可精確控制年度醫療費用總額。…
總結來說，就是訂定每年最多給付多少錢，而醫師每看一個病人，或每動一個手術，都有規定的給付點值。然而，點值並非一點一元，而是視當年的總給付金額除以總點值來決定每點的給付金額。例如當年訂定總給付為100萬元，醫師申報點值總計為200萬點，那麼一點就給付0.5元。
這樣的設計，看似可以精準控制每年的健保支出，卻讓醫師陷入了囚徒困境
何謂囚徒困境
囚徒困境，是賽局理論中的一個經典例子。這個例子的情境如下：
警方逮捕甲、乙兩名犯人，分別向雙方提供以下相同的選擇：
若一人認罪，檢舉對方，而對方保持沉默，此人可以獲得釋放，沉默者判刑10年。
若二人都保持沉默，則二人同樣判刑半年。
若二人都互相檢舉，則二人同樣判監5年。
若以表格形式呈現，則如下表格
看起來，兩個人同時保持沉默，是對整體來說最佳的選擇。然而，若你是其中一名犯人，會如何選擇呢？
若另一人保持沉默，你背叛，則你可以獲得釋放。若另一人背叛，比起自己沉默會被判刑10年，你也背叛只需要服刑5年。
也就是說，對於犯人個人來說，「選擇背叛是對自己最有利的選擇」。因此最後的結果，有極大的可能是兩個犯人都會選擇背叛。而這樣的結果，稱作「納許均衡」
囚徒困境的例子充分顯示出：在這樣的賽局之下，個人做出對於自己來說的最佳選擇，對於群體來說，卻往往不是最佳的選擇。
健保總額制與囚徒困境
而健保總額制怎麼造成醫師陷入這種囚徒困境呢？我們可以把上面囚徒困境的例子改寫如下：
甲、乙兩位醫師都參與了全民健保，健保總額制的規則是，每年總額給付固定，每位醫師的診療可以申報固定點值，點值的每點給付金額由總額除以總點值決定，每位醫師所獲得的給付所得為每點給付金額乘以他所申報的點值
假設當年總額給付為100萬元，若一人衝量到90萬點，而對方保持節約，只有10萬點，則每點給付金額為1元，則衝量的人可以得到90萬元給付，節約的人只能拿10萬元給付 若二人都節約，各自只有申報10萬點，則每點給付金額為5元，兩人分別可以拿50萬元給付。 若二人都衝量到100萬點，則每點給付金額為0.5元，兩人分別可以拿50萬元給付。
若以表格的形式呈現，則如同下圖：
若乙醫師節約，甲衝量，則甲可以得到比較多給付。若乙衝量，比起甲自己節約只能得到10萬元給付，甲衝量還可以得到50萬元給付。
也就是說，對於醫師個人來說，「選擇衝量是對自己最有利的選擇」。因此最後的結果，有極大的可能是兩個醫師都會選擇衝量。這也是在健保總額制下的「納許均衡」。
對民眾的影響
那麼，這樣的制度，對於就醫的民眾來說，會造成甚麼影響呢？
從以上的例子當中，我們可以看到，若點值給付固定，則醫師做多少事，就可以請領多少給付。然而，在總額制的制度下，醫師若不衝量，則薪水可能不增反降。因此，在總額制的規則之下，醫師反而更有衝量的壓力。
這也就是說，為了不使收入減少，醫師必須要看更多病人才能維持收入，也因此，每個病人被分到的時間就減少了。
而當我們把層級拉高到醫院，也是同樣的道理。醫院為了要維持收入，也會逼醫師要多看病人，才能申報更多點值。那些想要維持醫療品質，而選擇不看那麼多病人的醫師，反而一方面自己收入減少，另一方面醫院也會因為可以申報的點值減少，而給這位醫師壓力，希望他看更多的病人。
結論就是，總額制的實行，看似節省了健保的支出，卻反而讓醫院和醫師必須要看更多的病人，進而使每位病人的醫療品質下降。
這樣的制度，真的有我們想像的那麼好嗎？
寫在正文之後
如同一開始所述，健保給付制度非常複雜，除了本文提到的總額給付制度，更有DRG診斷關聯群給付制度、各式各樣的慢性病照護網等等。難以用一篇文章就完整描述相關的優點以及缺點。
而到底怎樣的制度才是完美的醫療給付，我想這也是一個讓許多醫療以及公衛學者們傷透腦筋的問題，我個人也沒有比較好的想法。會寫這篇文章，只是讓大家知道這些制度可能對自己帶來的影響，以及在「妥善控制醫療支出」的宣傳語彙背後那些沒說出的事。
更多人了解，更多人討論，就更有改變的可能，不是嗎？
